1 质谱介绍
1.1 什么是质谱分析
质谱分析法是通过对被测样品离子的质荷比的测定来进行分析的一种分析方法。被分析的样品首先要进行离子化，然后利用不同离子在电场或磁场运动行为的不同，把离子按质荷比（m/z）分开而得到质谱，通过样品的质谱和相关信息，可以得到样品的定性、定量结果。
氯霉素的质谱图
质谱图，横轴表示单位电荷质量（m/z）；纵轴表示离子流强度，通常以相对强度（相对丰度）来表示。相对丰度以最强的离子流强度定义为100%，其他离子流以其百分比显示。质谱图的解析需要很强的专业读图能力，各大质谱生产企业也会提供相应的质谱数据库及解析服务。
1.2 质谱的发展历史
1912年，J.J.Thomson研制第一台质谱仪用于辨别氖元素及其同位素，100多年内质谱的技术高度与运用领域不断提升。早年质谱仪主要用于同位素测定和无机物分析，40年代开始用于有机物分析；60年代首次出现气相色谱和质谱的联用（GC-MS），质谱成为有机物分析的重要方法。80年代随着计算机的加入，各类技术的升级，全球质谱得到了极快的发展，并在更广泛的领域应用。国外核心技术的专利申请在20世纪80年代经历较大的爆发期。1.3 质谱仪的构成
典型的质谱仪，一般由样品导入系统、离子源、质量分析器和检测器组成，此外，还含有真空系统和控制及数据处理系统等辅助设备。如图：
2 质谱仪的分类
2.1 有机质谱仪
在这类仪器中，由于质谱仪工作原理不同，又有气相色谱-四极质谱仪、气相色谱-飞行时间质谱仪、气相色谱-离子阱质谱仪等。同样，有液相色谱-四器极质谱仪、液相色谱-离子阱质谱仪、液相色谱-飞行时间质谱仪，以及各种各样的液相色谱-质谱-质谱联用仪。主要有：基质辅助激光解吸飞行时间质谱仪（MALDI-TOFMS）、傅里叶变换质谱仪（FT-MS）。2.2 无机质谱仪
包括：火花源双聚焦质谱仪（SSMS）、感应耦合等离子体质谱仪（ICP-MS）、二次离子质谱仪（SIMS）等。2.3 同位素质谱仪
包括：进行轻元素（H、C、S）同位素分析的小型低分辨率同位素质谱仪和进行重元素（U、Pu、Pb）同位素分析的具有较高分辨率的大型同位素质谱仪。2.4 气体分析质谱仪
※以上分类并不十分严谨。因为有些仪器带有不同附件，具有不同功能。※除以上分类外，还可以从质谱仪所用的质量分析器的不同，将质谱仪分为双聚焦质谱仪、四极杆质谱仪、飞行时间质谱仪、离子阱质谱仪、傅里叶变换质谱仪等。2.5 质谱仪的样品导入系统
现代商品质谱仪一般配备以下进样系统，供测定不同样品时选用。2.5.1 直接进样（direct probe inlet）（1）探头进样：单组分、挥发性较低的液体或固体样品，可在高真空条件下，用进样杆把样品通过真空闭锁装置送入离子源中被加热气化，并被离子源离子化。（2）储罐进样：低沸点的样品，将其气化并导入抽真空的加热气罐中，以恒定的流速由储罐通过一个小孔（分子漏孔）导入离子源。对于复杂多组分的样品，采用质谱仪与色谱仪联用的方式，色谱先将多组分分离成单一组分，再通过“接口”（interface）导入质谱进行分析。3 质谱仪相关供应商
3.1 设备厂商
美康生物、中元汇吉、英盛生物、威高国科、品生医疗、苏州新波、苏州颐坤、广州丰华、杭州谱聚、重庆黄嘉、上海睿康、凯莱谱、广州达瑞、上海润达榕嘉、湖南德米特、安徽砺沐、赛默飞、安捷伦、沃特世、SCIEX、岛津,等等。3.2 试剂厂家
美康生物、英盛生物、威高国科、品生医疗、苏州新波、苏州颐坤、广州丰华、杭州谱聚、重庆黄嘉、杭州迪赛思、广州达瑞、湖南德米特、安捷伦（杭州）、质谱生物、北京豪思、药明泽康、大连润生康泰、上海百趣、成都凡迪、复兴诊断、广州可力质谱、浙江康拓、上海美吉逾华、迈特维尔医学、安徽汉库、广州市金圻睿、上海透景生命、西湖维泰（杭州）、华大、梅斯质谱、杭州谱胜、上海中科新生命、苏州帕诺米克、江苏汭博、青岛惠安康,等等。3.3 试剂类型
新生儿遗传病筛查、治疗药物监测、激素、维生素、氨基酸、代谢产物、免疫抑制剂,等等。4 串联质谱
4.1 色谱分析
色谱分析是一种对混合物进行分离的技术，利用不同物质在不同相态的选择性分配，以流动相对固定相中的混合物进行洗脱，混合物中不同的物质会以不同的速度沿固定相移动，最终达到分离的效果。色谱法起源于20世纪初，1906年俄国植物学家米哈伊尔·茨维特用碳酸钙填充竖立的玻璃管，以石油醚洗脱植物色素的提取液，经过一段时间洗脱之后，植物色素在碳酸钙柱中实现分离，由一条色带分散为数条平行的色带。根据相互作用类型的不同，色谱法又分为吸附色谱法、分配色谱法、离子交换色谱法、尺寸排阻色谱法和亲和色谱法。在临床生物样本检测中，用得最多的为分配色谱法，即根据样品组分在固定相与流动相之间溶解度的差异来实现目标物的分离。液相色谱因其流动相为液体而得名。4.2质谱分析
质谱分析是一种测量离子质荷比（质量—电荷比）的分析方法，其基本原理是使样品中各组分在离子源中发生电离，生成不同质荷比的带电荷离子，经加速电场的作用，形成离子束，进入质量分析器。在质量分析器中，再利用电场和磁场使发生相反的速度色散，将它们分别聚焦而得到质谱图，从而确定其质量。第一台质谱仪是英国科学家弗朗西斯·阿斯顿于1919年制成的。阿斯顿用这台装置发现了多种元素同位素，研究了53个非放射性元素，发现了天然存在的287种核素中的212种，第一次证明原子质量亏损。他为此荣获1922年诺贝尔化学奖。4.3串联质谱（MS/MS）
串联质谱（MS/MS）是由两个MS经碰撞室（CID）串联而成，通过检测样品离子的特定质荷比进行定性分析，通过同位素内标进行定量分析，显著增加了方法的特异性和灵敏度。液相色谱—串联质谱技术结合了液相色谱的良好分离性能和串联质谱的高灵敏、高特异性检测的优势，已成为现代生物医学领域中最富有生命力的定量分析技术之一。MS/MS技术于20世纪90年代初开始被用于新生儿遗传代谢疾病筛查，由于其高灵敏度、高特异性和快速检测的特点，能在2 min内对一个标本同时进行20种以上小分子物质的检测，即实现一次实验对干血滤纸片上微量血中多种氨基酸、游离肉碱、酰基肉碱水平的检测，来筛查氨基酸代谢病、有机酸代谢病、脂肪酸氧化病等遗传代谢病，实现了从“一种实验检测一种疾病”到“一种实验检测多种疾”的转变。2006年，美国医学遗传学会（American College of Medical Genetics，ACMG）建议对29种首选筛查疾病中的20种以及25种次选筛查疾病中的22种采用MS/MS技术进行筛查。国内，上海交通大学医学院附属新华医院于2003年率先使用MS/MS技术进行新生儿疾病筛查。
随着MS/MS技术的发展，其敏感性和信噪比得到了显著提高，且MS/MS技术高通量、样本用量少、分析速度快、灵敏度高的优点，使得该技术已被广泛用于临床领域，尤其是在新生儿遗传代谢病筛查方面，呈现全国开展的态势。值得注意的是，尽管MS/MS技术在新生儿筛查领域已经得到了广泛应用，但是对于串联质谱仪器来说，单一的新生儿遗传代谢病筛查项目并不能完全发挥它的价值。近年来，随着MS/MS技术在临床检测上的应用不断深入，也有越来越多的检测项目得以在串联质谱平台上开展，例如维生素检测、甲基丙二酸血症二阶筛查、溶酶体贮积症筛查检测等项目。 
5 质谱的应用方向
5.1 新生儿遗传代谢病筛查
遗传代谢病是因维持机体正常代谢所必需的某些由多肽和（或）蛋白组成的酶、受体、载体及膜泵生物合成发生遗传缺陷，即编码这类多肽（蛋白）的基因发生突变而导致的疾病。新生儿遗传代谢病筛查旨在早诊断早治疗，避免痴呆儿、缺陷儿等发生。美国医学遗传学会（ACMG）将54种遗传疾病纳入新生儿筛查项目。其中29种首要疾病和25种次要疾病，广泛使用LC-MS/MS进行筛查。国内遗传代谢病享受补助的包括新生儿苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能减低症（CH），南方部分地区涉及先天性肾上腺皮质增生症（CAH）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）等。其他40余项检查均为自费项目，可根据家族遗传病历史选择检查。质谱检测无需按疾病单病种检测，仅需一个样本即可完成对多个检测项目的筛查。质谱的优势明显，检测项目越多综合成本越低。传统新生儿遗传代谢病筛查多采用免疫方法学检测，一次仅可检测一种疾病项目，目前各地多采用的模式是在政府补贴项目基础上再根据家族遗传病史自选加项。5.2 维生素D检测
维生素D是重要健康指标，国内检测尚未普及。维生素D是类固醇衍生物，又可细分为维生素D2和维生素D3，在人体内通过促进肠道内钙磷吸收、提高肾小管对钙磷吸收增加血钙浓度，并在血钙过低时，配合甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）促进钙磷从骨骼中释放。长期维生素D缺乏会导致佝偻病、骨质疏松、骨软化等疾病，近年研究也表明维生素D缺乏与肿瘤、高血压、糖尿病等并发症有一定联系。定期检测维生素D水平对疾病预防有重要意义，部分欧美国家已将维生素D纳入常规体检。人体内维生素D2含量相对较低，传统方法如放射免疫、竞争蛋白结合法、化学发光法等通过检测血清25（OH）D总量测试体内维生素D总量，特异性及抗基质干扰能力差，无法做到同时检测25（OH）D2和25（OH）D3，因此无法准确反映维生素D情况，这也是国内维生素D检测未广泛开展的主因之一。串联质谱法是目前全球公认检测维生素D的金标准。检测适应症广泛。理论上与维生素D相关联的疾病或潜在疾病均需要维生素D的检测，主要包括：（1）骨量丢失或高风险患者，包括骨质疏松、骨软化或佝偻病、骨折、近期伴跌倒的老年人；（2）内源性维生素D生成不足，包括长期卧床、日光照射减少或深色皮肤人群；（3）维生素代谢不正常患者，包括肥胖患者、怀孕和哺乳期、激素治疗、吸收不良综合征、肝功能衰竭、肉芽肿、慢性肾病患者和肾移植患者。5.3 微生物诊断
微生物诊断指的是通过病原学和药物敏感性分析为临床传染性疾病的预防、诊断、治疗与疗效观察提供依据。传统微生物快速诊断包括三种方法：质谱法检测只需要几分钟出结果，时间优势明显。传统的检测方法需要菌种的筛选、培养等过程，实验时间需要数天不等，耗时耗力，且实验操作较为繁琐。质谱法的微生物检测在等候时间上有非常明显的优势，且一次实验可同时多个样本检测，准确率与检测通量均有大幅地提升，未来替代空间广阔。5.4 药物检测
药物检测（therapeutic drug monitoring，简称TDM），即治疗药物检测，是指在临床药物治疗过程中，观察药物疗效同时，采集血药浓度（或尿液、唾液等），结合药代动力学和药效学，优化给药方案，达到满意疗效和避免毒副反应的目的。质谱法是精度最高的血药浓度监测方法。血药浓度是TDM的主要参考指标，目前血药浓度监测的主要方法有光谱法、免疫法、色谱法、质谱法等，其中质谱法可理解为是色谱法的升级，即质谱作为分析器处理色谱层析后的样品。相比于传统方法而言，质谱法是更为灵敏与精准的检测方式，同样地对于前期的设备投入与人员的操作要求都比较高。成本因素是其大范围推广的最主要原因。理论上需要进行TDM的药物主要有：（1）治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强烈的药物；（2）药代动力学个体差异大的药物；（3）非线性动力学特征的药物；（4）长期食用且不容易很快判断疗效的药物等。国内TDM发展仍处于初期阶段，现有临床指南可借鉴的有2011年《AGNP精神科治疗药物监测共识指南：2011》明确的128个精神类药物；2015年中华医学会分会临床药理学组《儿童治疗性药物监测专家共识》确定的15种药品等。5.5 核酸质谱
近年来核酸质谱已成为PCR和NGS之后的又一个分子诊断新平台。荧光定量PCR检测速度快，但通量有限，无法方便快捷地满足对于多基因数十个至数百个位点的检测需求；而高通量测序虽然通量极高，但其检测成本高、项目检测周期长、检测的数据也需专业的分析解读，技术门槛较高。核酸质谱稳定准确的检测结果和较低的检测成本满足了对中等通量位点SNP及基因突变等定性和定量检测的需求，同时可以进行方便快捷的DNA甲基化及拷贝数变异（CNV）检测，更凸显其在基因检测领域的强大竞争力，从而成为生命科学特别是临床诊断领域快速发展的主力平台之一。5.6 罕见病检测
近年来，液相色谱串联质谱（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）技术在临床检验领域受到广泛关注。其具有特异度高、可同时区分/定量多种代谢物等特点。一方面，在目前常规生化免疫学尚无成熟检测方法的情况下，LC-MS/MS技术可作为临床亟需项目的重要补充；另一方面，作为鉴别检测干扰物的利器，LC-MS/MS技术可标化不同分析系统检验结果的一致性，对同一待测物质不同结构亚组进行准确定量分析，从而在临床精准诊断中发挥越来越大的作用。罕见病患者仅占全球人口的0.65‰~1‰，但病种多达7000多种，且临床表现差异大，诊断非常困难。目前罕见病体外诊断领域的主要关注点集中于基因突变检测方面，而对具有筛查、诊断及鉴别诊断作用的代谢物、激素等的定量检测则缺乏完整的解决方案。LC-MS/MS技术具有同时准确定量分析多种物质的能力，可以对罕见病的早期诊断及治疗监测提供有力的实验室帮助。5.7 激素相关罕见病
目前，睾酮、雌二醇等激素已有相对成熟的免疫学检测方法，但免疫学方法可检测的激素项目有限，且不同免疫平台的检测结果差异较大。遇到非特异性干扰时，检测结果可能给临床诊断带来困扰。而LC-MS/MS方法特异度高，在激素检测中具有巨大优势。（1）类固醇激素相关罕见病
类固醇激素种类众多，代谢通路复杂，与多种肾上腺及性腺疾病相关。目前基于LC-MS/MS技术可同时检测几十种类固醇激素，在一系列类固醇激素相关罕见病如先天性肾上腺皮质增生性疾病及其亚型的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用。21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生（congenital adrenal hyperplasia，CAH）的临床实践指南明确指出，免疫学方法测定17α-羟孕酮存在假阳性结果，推荐采用LC-MS/MS作为首选测定方法，以改进CAH的阳性预测结果。CAH亚型种类较多，包括11β-羟化酶缺陷症、17-羟化酶缺陷症、21-羟化酶缺陷症、3β-羟基类固醇脱氢酶缺陷症等。此外，其临床表现复杂多样，不同亚型激素的升高或降低不完全相同，例如，21-羟化酶缺陷症导致的CAH表现为11-脱氧皮质醇和皮质酮等盐皮质激素降低，17α-羟孕酮、孕酮、睾酮增高；而11β-羟化酶缺陷症表现为11-脱氧皮质醇增高，皮质醇和皮质酮降低；3β-类固醇脱氢酶缺陷症则表现为17α-羟孕烯醇酮和脱氢表雄酮增高，孕酮、17α-羟孕酮、雄烯二酮降低。CAH亚型的临床诊断及鉴别诊断困难，往往需依赖多种类固醇激素的联合检测。目前，对于11-脱氧皮质醇、17α-羟孕烯醇酮等激素的检测尚无成熟的生化免疫学方法，而LC-MS/MS技术为多种类固醇激素同时、准确检测提供了可能。近年来，国内外相继开发出可同时检测10种以上类固醇激素的LC-MS/MS方法，为CAH亚型的诊断及鉴别诊断提供了帮助。北京协和医院检验科建立的同时测定25种类固醇激素的方法，在既往报道的20种类固醇激素的基础上，增加了18-氧皮质醇、18-羟皮质醇、18-羟皮质酮等指标，与醛固酮的联合应用对于原发性醛固酮增多症及其亚型、醛固酮分泌瘤及双侧肾上腺增粗具有鉴别意义。然而，基于LC-MS/MS技术获得的众多类固醇激素的检测结果也为检验科及初级临床医生对于结果的准确判读提出了挑战。下图为：根据25种类固醇激素的代谢途径，制定以代谢通路为模板的检验报告（下图）。
A代表检测结果；B代表参考范围；OHase：羟化酶；lyase: 裂解酶；HSD: 羟基类固醇脱氨酶；Aromatase: 芳香化酶；5AR：5α-还原酶；AS: 醛固酮合酶（2）儿茶酚胺激素相关罕见病
儿茶酚胺（catecholamine，CA）包括多巴胺（dopamine，DA）、肾上腺素（epinephrine，E）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），又可分别代谢为3-甲氧基酪胺（3-methoxytyramine，3-MT）、3-甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）、3-甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）等。CA及其代谢物的检测在嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomas and paragangliomas，PPGLs）的筛查、诊断及治疗监测中起着决定性作用。PPGLs起源于肾上腺及肾上腺外的嗜铬细胞，发病率较低，约占高血压患者的0.1%～0.6%。国内外多个关于PPGLs的诊疗指南均指出，PPGLs诊断首选的生化指标为血游离或尿分馏MN和NMN，NE、E和DA可协助诊断，并推荐采用LC-MS/MS或液相色谱串联电化学检测器进行检测。多个研究数据显示，血游离MN和NMN的检测结果对PPGLs的诊断灵敏度及特异度均达90%以上，而尿CA的诊断灵敏度（69%～92%）和特异度（72%～96%）较代谢物MN和NMN稍低，且CA更易受患者情绪（应激/焦虑）、活动（运动）以及饮食（酒精/咖啡）等影响。尽管LC-MS/MS技术测定CA及其代谢物优势明显，但为保证结果的可靠性，需严格控制影响因素，如药物、样本采集后的放置条件等。5.8 IgG4相关性疾病
近年新命名的IgG4相关性疾病（IgG4 related disease，IgG4-RD）是一类原因不明的慢性、进行性炎症伴纤维化和硬化的疾病，主要特征为血清IgG4水平显著增高。研究显示，血清IgG4浓度诊断IgG4-RD的灵敏度和特异度分别为87.2%和82.6%，但其采用不同方法测定具有不同的临界值，通常采用的定量方法是自动免疫比浊法。尽管免疫比浊法应用广泛，但存在校准差异和抗原过量干扰（“钩”状效应）等局限性。采用LC-MS/MS可在一次进样中完成对4种IgG亚型及IgG总量共5个指标的同时测定，且IgG亚型的加和值和直接测得的IgG总量的相关性优于免疫比浊法。有研究分别采用免疫比浊法和LC-MS/MS对75例患者样本的IgG亚型进行测定，发现两种方法的结果并不一致，IgG2抗体与IgG4抗体存在交叉干扰，导致免疫比浊法分开测定4种亚型IgG的加和值高于直接测得的IgG总值，而采用LC-MS/MS测得的各亚型的加和值与总值接近（70例结果偏差在20%以内）。
5.9 帕金森病
帕金森病（Parkinson's disease，PD）虽被界定为罕见病，但随着中国老龄化进程加速，PD作为除阿尔茨海默病外最常见的神经退行性疾病，其发病率越来越高，目前仅可通过临床症状诊断，并无明确的生物学指标。有研究采用代谢组学手段，利用高分辨质谱技术准确定性的能力对可能的PD生物标志物进行了探索，并发现N1，N8-二乙酷亚胺可能是诊断PD的生物标志物。此外，有报道称嘌呤代谢物是PD恶化或改善的临床相关生物标志物，而基于LC-MS/MS技术可实现6种嘌呤分子同时测定。未来，LC-MS/MS技术有望在PD诊治中发挥重要作用。
5.10 肿瘤标志物筛选
LC-MS/MS可以高通量分析检测肿瘤患者与健康人体液中代谢成分的差异，从而筛选出潜在的肿瘤标志物。目前，LC-MS对肿瘤标志物的筛选已经取得了很大进展。Jasbi等应用LC-MS/MS分析了乳腺癌患者血浆中的代谢产物，检测分析了具有潜在生物学相关性的105种代谢物。LC-MS/MS也已经应用在早期非小细胞肺癌、胃癌等多种肿瘤标志物的筛选与鉴定中。充分利用质谱技术的高通量特点，结合大数据技术的综合分析能力，必将大幅提升生物标志物在肿瘤诊治中的灵敏度和特异性。
6 质谱检测的前景与挑战
在过去的十年间，质谱技术在临床实验室的应用越来越广泛，其具备传统方法所没有的独特优势，包括敏感性和特异性。串联质谱仪目前已经应用于先天性遗传代谢病筛查、营养学检测、代谢组学分析、内分泌/类固醇激素检测、治疗药物监测等多个临床领域，这些方面串联质谱检测项目的开展，对于遗传代谢病筛查病种的补充、筛查后的诊断、治疗效果的监测都有很大的帮助。如今，越来越多的试剂盒也正被研发用于完善筛查与诊断体系。并且质谱仪的自动化及小型化可大大提高检测平台的实用性与灵活性。质谱技术在筛查领域已发挥出重要作用，极具前景。7 检测项目介绍
项目列表：
项目名称 | 检测内容 | 临床意义 |
尿儿茶酚胺组合 | 检测内容：UMN，UNMN，DOP | 增高：嗜铬细胞瘤交感神经母细胞瘤心肌梗死、原发性高血压等、降低：艾迪生病，家族性自主神经功能失常。 |
癫痫药物超敏及代谢基因检测 | 十种药物相关基因 | 辅助临床指导个性化用药 |
脂溶性维生素检测 | 检测内容：VA，25（OH）D2，25（OH）D3，25（OH）D2+D3，VE | 评估机体维生素ADE营养水平辅助制定个性化补充方案，监测相关疾病及制定防治措施。 |
串联质谱遗传代谢病检测 |
| 辅助筛查遗传代谢病 |
水溶性维生素组合 | 内容包括：维生素B1，维生素B2，维生素B3，维生素B5，维生素B6，维生素B9，维生素B7，维生素C | 评估机体多种水溶性维生素水平，辅助制定个性化补充方案监测相关疾病及制定防治措施 |
复合维生素检测 | 内容包括：血清维生素A（VA），维生素B1，维生素B2，维生素B3，维生素B5，维生素B6，维生素B9，维生素B7，维生素C，25羟基维生素，D2[25（OH）D2]，25羟基维生素D3[25（OH）D3]，25-羟基维生素D，D2+D3，血清维生素E（VE） | 评估机体多种水溶性维生素和脂溶性维生素营养水平，辅助制定个性化补充方案，监测相关疾病及制定防治措施 |
尿液有机酸分析 |
| 用于有机酸代谢病的辅助筛查 |
氯硝西泮 |
| 抗癫痫药，通过监测其在血液中的浓度，用于评价疗效或确定给药方案使给药方案个体化。 |
雷帕霉素 |
| 免疫抑制药，通过对其浓度的监测，用于减轻毒副作用和排斥反应 |
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参考资料：
1.顾学范，韩连书，高晓岚等.串联质谱技术在遗传代谢病高危儿童筛查中的初步应用[J]. 中华儿科杂志，2004，42（6）: 401-404.
2.禹松林， 王丹晨， 邹雨桐， 马晓丽， 邱玲. 液相色谱串联质谱技术在罕见病诊断中的临床应用[J]. 协和医学杂志， 2021， 12（4）: 450-455. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0324
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