1 概述
1937年，土耳其皮肤科医生（Behcet）首先报告了一种以口、眼、外阴病变为特点的疾病。之后，以他的名字命名此病，即白塞病（Behcet's disease，BD）。
白塞病，又称白塞氏综合征、贝赫切特综合征、丝绸之路病，属于免疫系统疾病，是血管炎的一种。该病可累及全身血管，侵害到口腔、关节、眼睛、肠胃和神经等多个器官。起初症状不太明显，如口腔溃疡等症状很容易被忽视，累及到眼睛、关节的时候又以为是单纯的眼部发炎和关节疼痛，容易造成误诊。很多患者误到口腔科、眼科、消化科等求诊多年无果，后来到风湿科确诊为白塞病时身体已经遭受了重创。
这一疾病在日本、中国、土耳其、伊朗等地的发病率较高，发病范围与古代丝绸之路的线路基本吻合，故而得名“丝绸之路病”。该病虽较为罕见，但容易导致全身各个系统的病变，严重的会致人完全失明、脑萎缩甚至死亡。虽大多数白塞病患者都可伴有外生殖器溃疡，但它并不是性病，而是一种自身免疫性疾病，是不具有传染性的。
本病以25～35岁年轻人多见，男女比例相近。男性略多于女性且病情可能比女性严重。发病遍及世界各国，东方国家略高于西方国家，根据有关报道，我国的发病率为0.14%。
2.1 遗传易感性
BD具有一定遗传基因易感性。人类白细胞抗原（HLA）-B51/B5阳性可显著增加BD风险。HLA-B15、HLA-B27、HLA-B57或HLA-26阳性与发生BD风险呈正相关，HLA-B49或HLA-A03阳性与发生BD风险呈负相关。ICAM-1、内质网氨基肽酶1（endoplasmic reticulum aminopeptidase，ERAP1）、VEGF、白介素（IL）-10、IL-23受体等基因多态性和家族性地中海热（Mediterranean fever，MEFV）基因错义突变可能与BD相关。TNFAIP3单基因减功能突变导致A20单倍剂量不足，引起早发性复发性口腔溃疡、生殖器溃疡及胃肠道溃疡等BD样临床表现。
2.2 感染因素
T细胞和（或）抗体可能通过识别宿主与感染微生物的热休克蛋白共同存在的表位，从而触发和（或）延续BD。研究显示，链球菌、幽门螺杆菌、单纯疱疹病毒、EB病毒或细小病毒B19 DNA等可能在触发和（或）延续BD发挥作用。
2.3 固有免疫应答改变
活动性BD患者单核细胞上Toll样受体2和4活性增加，肠道病灶表达Toll样受体2和4 mRNA水平增加。BD患者可出现血清MBL水平降低和MBL基因突变。MBL不足可能导致BD患者抗微生物免疫应答受损。
2.4 炎症因子和细胞免疫应答
Th1、Th2、Th17应答可能同时在BD中发挥作用。BD患者外周血CD4∶CD8比值相对降低，抑制性T细胞比例相对降低，γδT细胞数量增多。活动性葡萄膜炎BD患者眼液中存在IL-2、IL-6、IL-17和肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症因子。血清IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、VEGF和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平可能与疾病活动性有关；活动性脑白塞（Neuro-behcet disease，NBD）患者脑脊液IL-6水平升高。BD患者体内活化T细胞对自发和CD95介导的细胞凋亡存在耐受性。
2.5 自身抗体和免疫复合物形成
BD患者可能出现针对口腔黏膜抗原、内皮细胞、 T细胞共刺激分子CTLA-4、杀伤细胞免疫球蛋白样受体、驱动结合蛋白、视网膜S抗原等自身抗体。其他可疑BD视网膜自身抗原包括α-原肌球蛋白、光感受器间视黄醇结合蛋白、硒结合蛋白。
2.6 内皮活化和凝血功能改变
内皮功能异常是BD的特征性表现。受累血管内皮细胞活化是BD血管炎和血栓形成的调节器。BD患者血清、红细胞、滑液和房水中一氧化氮及代谢产物浓度升高，进而激活内皮细胞。BD患者血浆中活化蛋白C（activated protein C，APC）和可溶性血栓调节蛋白浓度降低，可能与全身性高凝状态相关。
2.7 其他
BD患者中性粒细胞及单核细胞活性增强，黏附分子和细胞因子分化和表达增强，促进炎症反应。BD患者免疫细胞存在DNA甲基化改变，提示表观遗传学改变可能在BD病理生理方面亦发挥一定作用。
BD可见于我国各类人群，从青少年到老人都可患病，中青年更多见，男女均可发病。
3.1 黏膜病变 几乎所有患者均有复发性口腔阿弗他溃疡，常为多发，累及范围较广；溃疡有疼痛感，呈圆形，边界清晰，有黄白色坏死基底，周围可有红斑，大溃疡可遗留瘢痕。生殖器溃疡是BD特异性病变，见于75%或以上患者，其复发频率通常低于口腔溃疡；溃疡深大，疼痛剧，愈合慢，更易形成瘢痕，常累及外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。
3.2 皮肤病变 见于75%以上患者，可表现为痤疮样皮损、丘疹-囊泡-脓疱疹、假性毛囊炎、血栓性浅静脉炎、坏疽性脓皮病型病变、多性红斑样病变及紫癜样皮疹。结节性红斑样皮损和针刺试验阳性是特征性的皮肤体征。部分患者可有甲翳毛细血管异常，主要为毛细血管扩张。
3.3 眼部损害 见于25%～75%患者，表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、 疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等。葡萄膜炎常常是BD显著性体征，常双侧受累、呈发作性，累及全葡萄膜炎，孤立性前葡萄膜炎少见。前房积脓见于约20%患者，可伴有视网膜血管炎。后葡萄膜炎、视网膜血管炎、血管闭塞和视神经炎可能造成不可逆的视觉损害，以致失明。
3.4 血管损害 基本病变为血管炎，可累及循环系统中所有大小的动静脉血管。血管周围和血管内炎症可导致出血、管腔狭窄、静脉血栓、动脉扩张或动脉瘤。肺动脉近端大分支的肺动脉瘤是BD最常见的肺血管病变，可表现为咯血、咳嗽、呼吸困难、发热和胸膜炎性痛。肺动脉瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血，严重时导致死亡。少部分患者可出现Hughes-Stovin综合征，表现为肺动脉血栓形成和肺动脉瘤伴周围血栓性静脉炎。
3.5 胃肠道损害 常见症状包括腹痛、腹泻和血便，与炎症性肠病难以鉴别。可累及全消化道，表现为单个或多个溃疡，可继发肠出血或穿孔。
3.6 神经系统损害 见于不足10%患者，分为炎症性脑实质性损害或继发于脑血管病变的非脑实质性损害。脑实质性损害主要由皮质脊髓束、脑干、室周白质、脊髓和基底节病变所致，常为亚急性，表现为头痛、行为改变及脑实质病变区域相应的功能障碍。脑干损害（可扩展到中脑、基底节和间脑）表现为局灶性病变或萎缩、眼肌麻痹、颅神经病变、小脑或锥体功能障碍等体征或症状。非脑实质性损害表现为脑静脉血栓形成、颅内高压综合征（假性脑瘤）、急性脑膜综合征，以及罕见的由动脉血栓形成、动脉夹层或动脉瘤引起的脑卒中。
3.7 关节炎 约半数患者会发生非侵袭性、非对称性且通常非变形性关节炎，常累及大、中关节，包括膝、踝和腕关节。HLA-B27阳性患者可累及骶髂关节，需与强直性脊柱炎鉴别。
3.8 其他 可有发热、乏力和不适感等全身症状。附睾炎、输卵管炎、精索静脉曲张和肾脏损害见于少部分BD患者。肾脏损害疾病谱包括肾脏淀粉样变性、IgA肾病、新月体性肾小球肾炎、肾脏血管病变和间质性肾炎。心脏损害较少见，可发生心包炎、心肌炎、冠状动脉炎（瘤）、心内膜炎、室性心律失常等。内耳受累可引起耳鸣、头晕、听力损失甚至耳聋。
4.1 实验室检查
白塞病无特异性实验室异常。活动期可有红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）增加；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57％~88％，与眼、消化道病变相关。
4.2 针刺反应
用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.15 cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径＞2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率为60％~78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。
4.3 特殊检查
神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.15％，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。
5.1 1990年国际BD分类诊断标准 反复口腔溃疡+其他 4 项临床表现中至少2项者，可诊断为本病。注意每项临床表现需除外其他疾病。见表1。
5.2 2013年国际BD评分诊断标准 总分值≥ 4分，可诊断BD。注意每项评分指标均需除外疾病。见表2。
5.3 2014年NBD国际共识诊断标准
NBD确诊标准需同时满足以下3个条件：（1）符合1990年国际BD分类诊断标准；（2）BD相关的神经系统症状和体征伴异常的影像学和（或）脑脊液表现；（3）除外引起神经系统损害的其他疾病。NBD可能标准需同时满足以下条件之一：（1）具有全身性BD和特征性神经系统损害表现， 但未满足1990年国际BD分类诊断标准；（2）符合1990年国际BD分类诊断标准， 具有非特征性神经系统损害表现。
贝赫切特综合征需要与其他许多疾病进行鉴别，包括：
6.1 其他原因导致的口腔溃疡：一些口腔科局部疾病或全身疾病可导致口腔溃疡，如口腔感染、维生素缺乏等，需与仅表现为口腔溃疡的早期贝赫切特综合征进行鉴别。
6.2 其他原因导致的虹膜炎：如眼部结核感染、眼科局部疾病引起的虹膜炎、其他风湿免疫病导致的虹膜炎等，需与仅表现为虹膜炎的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.3 脊柱关节炎：脊柱关节炎常表现为下肢单个关节或3个以下关节的肿胀疼痛，伴活动受限，可伴虹膜炎或结节红斑，需与以关节炎为主要表现的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.4 其他原因导致的消化道溃疡：如肠道结核感染、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道淋巴瘤等，需要与以肠道症状为主要表现的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.5 系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮可表现为反复口腔溃疡、虹膜炎、关节炎、皮疹等等，需要与出现多个器官受累的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.6 动脉炎：常出现大动脉受累，需要与以动脉瘤或者血栓为主要表现的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.7 急性脑血管病：如常见的高血压或房颤等导致的急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等，俗称“脑卒中”，这些需要与表现为抽搐、偏瘫、神经精神症状的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.8 结核感染：常表现为肺结核、肠道结核，可伴结节红斑、虹膜炎等表现，需要与以消化道溃疡、结节红斑为主要表现的贝赫切特综合征进行鉴别。
6.9 病毒感染：如HIV病毒感染等，可表现为皮疹、口腔溃疡、全身乏力、消瘦等，需要与以全身症状为主要表现的贝赫切特综合征进行鉴别。
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